Global hälsa: utrikespolitik som kan rädda liv

ANTOLOGI Rätten till hälsa och vård är en grundläggande mänsklig rättighet och gäller alla människor utan undantag. Även om vi gjort betydande framsteg inom fattigdomsbekämpning och sjukdomseradikering runt om i världen idag, brottas vi med betungande utmaningar för att säkerställa denna rättighet. Om statens främsta uppgift är att säkerställa medborgarnas säkerhet måste implikationer om en försämrad global hälsa tas i beaktning. Hälsoperspektivet bör därför inkluderas i utrikes- och säkerhetspolitiska analyser och strategier för att kunna förebygga hot mot nationell och global säkerhet.

För ett par decennier sedan föddes ett litet flickebarn på den eritreanska landsbygden. Förlossningen skedde i hemmet under tillsyn av doulor, en typ av icke-medicinskt förlossningsstöd. Den fortlöpte lyckligtvis utan svårigheter och flickan kunde växa upp under trygga förhållanden. Idag är risken för att ett nyfött barn dör inom de första 28 dygnen, så kallad neonatal död, i Eritrea uppemot en per femtiosjätte född unge. I Pakistan uppemot en per tjugofemte. Det är inte alla barn som får fira sin femårsdag. Närmare bestämt en på tjugofem barn under fem år dör i Eritrea. En på femton i Pakistan. (1)

Flickan som föddes i det där lerhuset på den eritreanska landsbygden är min mor. Hon passerade lyckligtvis sin femårsdag och fler bemärkelsedagar därtill. Flera år senare skulle hon fly undan krig och förödelse och hittade hem i ett land långt upp i norr. Där vidareutbildade hon sig och fick så småningom arbete inom sjukvården. Själv skulle hon också komma att föda barn. Inte i hemmiljö i avsaknad av medicinsk kompetens, utan på Karolinska sjukhuset under tillsyn av barnmorskor och obstetriker. Förlossningen gick komplikationsfritt. Risken för neonatal död i Sverige nämligen är en per tusen och nästan alla svenskfödda barn hinner fylla fem år. Så även jag. En generation framåt, två vitt skilda världar.

Rätten till hälsa

Artikel 25 i deklarationen av de mänskliga rättigheterna stipulerar följande:

“Envar har rätt till en levnadsstandard, som är tillräcklig för hans egen och hans familjs hälsa och välbefinnande, däri inbegripet föda, kläder, bostad, hälsovård och nödvändiga sociala förmåner, vidare rätt till trygghet i händelse av arbetslöshet, sjukdom, invaliditet, makes död, ålderdom eller annan förlust av försörjning under omständigheter, över vilka han icke kunnat råda.” (2)

Rätten till hälsa och vård är således en grundläggande mänsklig rättighet och tillkommer alla människor utan undantag. Även om mänskligheten gjort betydande framsteg vad gäller fattigdomsbekämpning och sjukdomseradikering runt om i världen idag, brottas vi alltjämt med utmaningar för att säkerställa artikel 25 i realiteten. Barn dör fortfarande av förebyggbara sjukdomar som pneumoni, diarré och malaria. Vuxna av HIV och hepatiter. Ofta handlar de folkhälsomässiga problemen inte enbart om tillgång till sjukvård. Många samhälleliga faktorer har stor betydelse för hälsoutfallen. Dessa samhälleliga faktorer är exempelvis tillgång till föda, rent vatten och sanitet, attityder till och stigmatisering av sjukdomar, krig och humanitära kriser.

Som forskningsområden har global hälsa (Global health) och folkhälsa (Public health) avancerat avsevärt de senaste 20 åren. Anslagen och det akademiska intresset har ökat väsentligt, vilket i och för sig är fundamentalt för att utrusta beslutfattare med tillräckligt underlag för att verka evidensbaserat och långsiktigt. Vad som är tämligen eftersatt är hanteringen av hälsofrågor inom staters förda utrikes- och säkerhetspolitik. Denna text ämnar redogöra för på vilket sätt utrikespolitik och utvecklingssamarbeten får livsavgörande konsekvenser för människor runt om i världen och varför rätten till hälsa och sjukvård måste upp på den utrikespolitiska dagordningen.

Millenniemålen och Agenda 2030

Enstaka utrikespolitiska skeenden har genom tiden påverkat den globala utvecklingens riktning. Tillkomsten av millenniemålen är onekligen ett av dem. FN:s millenniemål, som förhandlades fram vid millennieskiftet år 2000, bestod av 8 mål, varav tre avhandlade hälso-och sjukvårdsområdet. För första gången någonsin fanns en gemensam agenda för den globala utvecklingen i världen och dokumentet kom att betraktas som ett banbrytande multilateralt samarbete. Det var ingen tillfällighet att tre av åtta mål omfattade just hälsoområdet – sjukdomar känner inga gränser och bekämpning av dessa fordrar såväl vetenskaplig som kommersiell förmåga till samarbete. Även om endast ett av tre mål uppfylldes (det om att stoppa spridningen av HIV/AIDS, malaria och tuberkulos) så har målsättningarna onekligen accelererat arbetet med att reducera den globala mödra-och barnadödligheten. Från 1990 till 2015 halverades barnadödligheten och mödradödligheten minskades med 45% under samma period. (3)

Det är av största vikt att uppmärksamma hur betydelsefulla millenniemålen har varit i relation till den förhållandevis förbättrade hälsosituationen i världen idag. Forskningen har gett bättre underlag för beslutfattare på strategiskt viktiga positioner, uppföljningen och utvärderingen av målen har varit rigorös och kunskapsläget är idag mycket mer omfattande än före millennieskiftet. Möjligen är den största förtjänsten att kopplingen mellan utrikespolitik och hälsoarbetet nu etablerades med emfas.

Allt detta är bra. Men vi måste ånyo öka takten.

I september 2015 samlades världens 193 medlemsstater av FN:s generalförsamling i New York för att anta den gemensamt framförhandlade Agenda 2030. Agenda 2030 skiljer sig från millenniemålen på flera sätt. Dels är den nya agendan med sina 17 hållbarhetsmål mer extensiv jämfört med sin föregångare och täcker fler politikområden, dels är målen universella varför alla länder nu har ett delat ansvar att uppfylla dessa. Istället för att tydligt uppdela stater i utvecklingsländer och industriländer bör varje stat nu betraktas som ett utvecklingsland med mål som är mer eller mindre relevanta för den enskilda staten. Ett sådant synsätt bjuder in till en fördjupad samarbetsvilja, legitimerar styrdokumentets syfte och undanröjer den känsla av alienering och underlägsenhet fattigare delar av världen tidigare givit uttryck för i utrikespolitiska fora.

Vad beträffar hälsoområdet täcks endast ett av sjutton hållbarhetsmål in. Det tredje hållbarhetsmålet, så kallade hälsomålet, eftersträvar “att säkerställa hälsosamma liv och främja välbefinnande för alla i alla åldrar.” Huruvida hälsofrågan fått mer eller mindre fokus i den nya agendan är omtvistat, men skrivelserna anger flera delmål som tidigare inte omfattades av millennieprojektet. Mödra, -neonatal,- och barnadödligheten omnämns på nytt i varsina delmål, likaså bekämpningen av HIV/AIDS, malaria, hepatiter, tropiska och vattenburna sjukdomar. De nya delmålen innefattar en satsning på bland annat förebyggande av mortalitet av icke-smittsamma sjukdomar och främjande av psykisk hälsa. Därtill nämns alkohol-och drogmissbruk, minskande av dödsfall till följd av trafikolyckor och en satsning på sexuell och reproduktiv hälsa. Ett annat delmål som enligt undertecknads uppfattning får ses som nydanande är delmål 3.8:

“Åstadkomma allmän hälso- och sjukvård för alla, som även skyddar mot ekonomisk risk, tillgång till grundläggande hälso- och sjukvård av god kvalitet liksom tillgång till säkra, effektiva och ekonomiskt överkomliga grundläggande läkemedel och vaccin av god kvalitet.”(4)

Målet tangerar det som politiskt kallas universal health care och tar ekonomiska faktorer som påverkar utförandet av hälso-och sjukvård i beaktande. Följaktligen uppenbaras ett rättviseperspektiv som tidigare saknats inom det globala hälsoarbetet. Delmålet anger indirekt att vården är lämpligast att styras behovsprövande snarare än profiterande. Enskilda patienter ska inte behöva göra privatekonomiska överväganden vid ställningstagande till vård. Familjer ska inte riskera att försättas i ekonomiskt förfall. I Sverige säkerställs detta genom en strikt prioritetsordning där behovs- och solidaritetsprincipen ges företräde. I andra länder är detta inte lika självklart. Det kan bero på hälsosystemens utformning i sig, som är fallet i exempelvis USA, eller utbredd korruption bland sjukvårdsaktörerna, desto oftare förekommande i fattigare länder. Låt oss återkomma till hälsosystemens utformning senare.

Agenda 2030 lämnar förvisso stort utrymme för synergiska effekter målen emellan. Hur väl vi klarar målen om fattigdomsbekämpning, hunger, rent vatten och sanitet, ojämlikhet, klimatförändringarna och fredliga och inkluderande samhällen kommer vara direkt avgörande för hur hälsosituationen i världen förändras över tid. Lärdomarna från arbetet med millenniemålen är otvivelaktligen att frågan om hälsa bör utgöra en grundstomme för internationell politik och en integrerad del i var lands utrikespolitik. Motståndare till FN- ledda resolutioner eller andra multilaterala förbindelser om sociala rättigheter hävdar ofta att dessa typer av styrdokument med ”svävande” formuleringar i bästa fall är taffliga försök att uppnå behjärtansvärda ideal, i värsta fall enkom spel för gallerierna. Dessa kritiker skall man dock ta på allvar. Legitimiteten för internationella ramverk av detta slag vilar i stor utsträckning på mätbarhet och objektiv data. Transparens och ett idogt mätande av data är således viktiga förutsättningar. Framgången med millenniemålen har visat att ramverken fungerar och den politiska viljan kring Agenda 2030 förefaller än större nu. Bevisbördan ligger således på samarbetspessimisterna.

Global hälsosäkerhet

Säkerhetsfrågan har traditionellt inom politiken behandlats som högsta militära spörsmål. År efter år samlas exempelvis det svenska militärindustriella komplexet på konferens, som bland annat söker identifiera och analysera hot mot rikets säkerhet. Icke desto mindre diskuteras sällan de osynliga angrepp som

förmodligen utgör störst hot mot människors säkerhet i vårt land. Säkerhetspolitik för direkt tankarna till krig och väpnade konflikter, som i akutskedet givetvis innebär stort samhälleligt och mänskligt lidande. Men påfallande ofta bortglöms faktumet att det som historiskt dödat flest människor i en situation med sådana usla omständigheter inte är kulor eller granater – det är den efterföljande sjukdomsspridningen och överbelastningen av hälsosystemen som krigen medför. Ett exempel är det amerikanska inbördeskriget, i vilket två tredjedelar av hundratusentals bortgångna avled till följd av infektionssjukdomar som pneumoni, tyfoid feber och malaria. (5)

Krig och kriser utgör perfekt miljö för nya patogener att ta fäste i för att spridas vind för våg. Ett exempel i närtid är uppkomsten av den multiresistenta mikroorganismen acinetobacter baumannii, så kallad ‘’Iraqibacter’’, vars spridning bland sårskadade amerikanska soldater väckte stor uppståndelse. Krig och kriser tvingar också tusentals människor på flykt. Dessa människor måste bo någonstans och förläggs ofta till läger med eftersatta sanitära lösningar och i övrigt undermåliga förhållanden ur hygiensynpunkt. Där har fekal-oralt överförbara mikroorganismer som vibrio cholerae, giardia lamblia och hepatiter lättare att breda ut sig i en redan mycket utsatt population. Ovannämnda exempel påvisar hur ett försämrat säkerhetsläge i traditionell bemärkelse får svåra hälsomässiga konsekvenser, varvid den direkta relationen mellan säkerhet och hälsa härmed bekräftas. Men det finns också indirekta förhållanden dessa två koncept emellan, som potentiellt utgör långt större hot för enskilda stater och världen än följderna av krig och kris. (6)

Det är mot bakgrund av detta ett tämligen nytt begrepp tillägnas alltmer uppmärksamhet i studier av internationella relationer – global hälsosäkerhet. Det definieras enligt Världshälsoorganisationen (WHO) som “de aktiviteter som krävs, både proaktiva och reaktiva, för att minimera faran och effekterna av akuta folkhälsomässiga händelser som äventyrar människors hälsa över geografiska regioner och internationella gränser.” (7) Amerikanska Center for Disease Control (CDC) tillägger i sin definition även hur effektivt ett hälsosystem är på att “förebygga, detektera, kontrollera och svara på det hot en infektionssjukdom eller annan sjukdom utgör.” (8) Det inom klimatforskningen tunga begreppet resiliens, ett systems förmåga att verka motståndskraftigt och anpassningsbart, är således applicerbart också inom hälsoområdet.

Vi lever onekligen i globaliseringens tidevarv. Rekordmånga människor har såväl tekniska som ekonomiska möjligheter att röra sig kors och tvärs över planeten. Ur ett historiskt perspektiv är detta kringfarande en relativt ny företeelse, icke så för mikroorganismerna. Patogener och sjukdomar känner inga gränser. I klara ordalag innebär detta att hälsohoten, som primärt utgörs av epidemier och pandemier, men även biologisk terrorism, accentueras i takt med globaliseringen. Epidemier som SARS och ebola hejdades tack vare lyckosamt internationellt samarbete. Icke desto mindre har vi nu fått erfara hur allt som tidigare tagits för givet närmast omedelbart ställts på tvären. Covid-19- pandemin (SARS-CoV-2) har i skrivande stund dödat över 4,5 miljoner människor världen över.9 Ekonomier har omkullkastats. Människor har psykosocialt farit mycket illa.

Ett tystare men likväl oerhört graverande säkerhetshot är utbredningen av antibiotikaresistenta bakterier. Antibiotikaresistensens frammarsch, som redan idag är ett massivt sjukvårdsproblem, kommer med största sannolikhet utgöra den svåraste utmaningen att hantera på global nivå överhuvudtaget. Frågan är av en så fundamental natur att ett misslyckat globalt agerande, varvid graden av vetenskaplig diplomati kommer vara avgörande, skulle omintetgöra närmare 100 år av medicinsk framgång och påverka alla människor på ett minst lika omvälvande sätt. Drivande faktorer bakom antibiotikaresistens är, förutom ett slentrianmässigt överanvändande, avsaknad av rent vatten och inadekvat infektionskontroll. Därför är det återigen i fattigare länder med svaga hälsoresurser och icke-resilienta sjukvårdssystem som risken för spridning är som störst.

Resistenta mikrober, epidemier, pandemier, biologisk terrorism och icke-resilienta sjukvårdssystem, bland annat, medför att säkerhetsutmaningarna i det 21:a århundradet i avtagande grad har militära indikationer. En stat som vars främsta uppgift består i att säkerställa medborgarnas säkerhet måste följaktligen beakta de implikationer en försämrad global hälsa får för samma medborgare. Hälsoperspektivet bör därför genomsyra analyser och strategier som söker förebygga hot mot nationell och global säkerhet. Kanske bör ledande beslutsfattare och makthavare istället konferera om hur vi effektivast åstadkommer gemensam mänsklig säkerhet.

Biståndspolitikens roll

När man blickar ut över världen är det inte svårt att konstatera att den alltmer präglas av auktoritära ledare och rörelser. Denna politiska verklighet sätter multilaterala plattformar och gynnsamma internationella satsningar på prov i en tid som kräver mer samarbete, mer demokrati. Ogrundade attacker riktas mot Världshälsoorganisationen (WHO) och utvecklingsbiståndens omfattning ifrågasätts i många västländer. Så även i Sverige. Profilerade högerpolitiker propagerar nu för väsentliga nedskärningar i biståndsbudgeten, ofta med förevändningen att Sveriges väl och ve måste prioriteras och att skattebetalarnas pengar bör stanna i landet. “Sverige först”, ungefär. Så tänker kortsiktiga politiker som med populistiska utspel ämnar kapitalisera på ett för handen mer hårdnat samhällsklimat. Bistånd utgör alltjämt basen för internationella utvecklingssamarbeten som visat sig effektiva och nyttiga. En framåtsträvande biståndspolitik som präglas av internationell solidaritet och gemensam ansvarighet är inte bara rationell, utan oundgänglig och livsavgörande.

Vi har de senaste 18 månaderna med all önskvärd tydlighet lärt oss att det som händer i en del av världen också påverkar en annan. Vi har också lärt oss att hälsosamma samhällen är en förutsättning för ekonomiska och sociala framsteg. Den där flickan på den eritreanska landsbygdens ensak är härigenom också vår.

Adonay E. Kidane
Läkarkandidat vid Lunds universitet med intresse för global hälsa. Internationell ledare och förbundsstyrelseledamot för det Socialdemokratiska studentförbundet, S-studenter. Långt engagemang i civilsamhälles- och demokratifrågor, bland annat som valambassadör och projektledare för 127:s Röster Räknas.

Slutnoter