ANALYS Ebolautbrottet i östra DR Kongo är nu inne på sitt andra år. Trots framgångar gällande användning av nya läkemedel och vaccin och trots en massiv och snabb respons har smittspridningen inte brutits. Förtroendet bland befolkningen för vaccinering och andra delar av Ebola-insatsen är låg och har lett till många säkerhetsincidenter.
I skrivande stund (2019-11-25) överstiger antalet fall sedan länge alla ebola-utbrott förutom det i Västafrika. 3 304 fall av ebola har konstaterats i DR Kongo. Totalt har 2 199 avlidit och över 1000 personer tillfrisknat. Framför allt Nordkivu och Ituri-provinsen är drabbade. Sedan januari 2019 har 300 attacker skett emot Ebola-responsen, som resulterat i 70 skadade och 6 dödsfall. Veckan mellan 18–24 november rapporterades endast sju nya konfirmerade fall. Kanske närmar vi oss slutet av epidemin, men varför har den fortsatt under så lång tid?
Oroligheter har återigen rapporterats
De senaste dagarna har oroligheter bland invånare i Beni återigen rapporterats och många som arbetar med ebola-responsen har fått evakueras och delar av aktiviteterna har tillfälligt stoppas. Oroligheterna härleder till en långvarig och komplex konflikt med inblandning av ett stort antal väpnade grupper, där kontrollen över mineral-rika områden är en av många orsaker [1]. Det är under dessa omständigheter som ebola-responsen pågår, vilket förstås förklarar en del av svårigheterna.
Redan när utbrottet deklarerades i augusti 2018 var situationen oroande, särskilt med tanke på den långvariga och komplexa väpnade konflikten i området. Det visade sig dessutom att utbrottet hade pågått i tre månader, att smittan redan hunnit sprida sig i det tätbefolkade Nordkivu och bland annat fått fäste i Beni, en garnisonsstad med 400 000 invånare.
Samtidigt såg vi ett snabbt och omfattande svar på utbrottet, redan inom loppet av några dagar efter upptäckten. ’ALLA’ var där! Hälsoministeriet, WHO, Läkare Utan Gränser, Röda Korset, Alima och många andra aktörer hade reagerat blixtsnabbt.
Brist på förtroende
Hot och attacker mot responsen och mot hälsomottagningar som remitterat misstänkta ebolafall inträffade dock redan tidigt under utbrottet. Detta är egentligen inte ovanligt. Ovanligt är däremot det stora antalet attacker som inträffat under utbrottet: I vilken grad dessa är konfliktrelaterade eller har andra orsaker, såsom ett misstroende mot ebola-insatsen är svårt att avgöra. Ebolabehandlingscenter omgärdas ofta av ryktesspridning och misstänksamhet, det vet vi av erfarenhet från arbete i DR Kongo och under det stora utbrottet i Västafrika för fem år sedan [2]. Att bygga förtroende och samhällsengagemang för ebola-responsen är därför en av de viktigaste och mest delikata delarna av arbetet med att stoppa epidemin.
Konflikten och det rådande säkerhetsläget försvårade dock viktiga delar av responsen, som kontaktspårning och arbetet med samhällsengagemang. Dessutom genomfördes delar av ebola-responsen under militärt skydd. Det förekom att ebola-sjuka hämtades i hemmen med tvång, med hjälp av väpnad militär, för att sedan transporteras till Ebola behandlings-center. Säkerhetsavvägningar tillsammans med en smittspridning som rört sig över stora geografiska delar resulterade i långa avstånd till ebola-behandlingscenter. Många sjuka kom därför sent i sjukdomsförloppet och dödligheten förblev hög, trots tillgång till behandling. Detta har sammantaget minskat människors förtroende för ebola-responsen och man har istället vårdat anhöriga hemma, eller vänt sig till traditionella helare eller bönehus, där smittspridningen kunnat fortsätta.
En stor andel av de nyupptäckta ebolafallen har följaktligen varit ”community deaths”. Under juni och juli var de flesta nya ebolafallen ”community deaths” oftast utan känd tidigare kontakt med en ebolasjuk.
Idag är andelen lägre, men fortfarande oroande hög – eftersom vi vet att kontaktspårning och snabb isolering behövs för att helt få stopp på utbrottet.
Konsekvenser för den vanliga sjukvården
I Västafrika såg vi hur den vanliga sjukvården drabbades under ebolautbrottet, liksom var fallet under tidigare utbrott [3]. Många hälsoarbetare blev smittade och dog, hälsocentraler blev därmed infektionshärdar och stängda sjukhus samt nerdragen verksamhet orsakade mycket lidande och ledde till många indirekta dödsfall. Att upprätthålla den vanliga sjukvården genom att inrätta ’ebola-prevention’ är därför en viktig del av ebola-responsen idag. De åtgärder som genomförs för att skydda vanliga vårdinrättningar är oftast uppbyggda isolerings-enheter, triage och screening, samt förbättring av vatten och sanitet. Under vårt arbete märkte vi hur människor tvekade inför att söka vård vid vårdinrättningar som inrättat Ebola-prevention eftersom de uppfattades som ’ebola-platser’. Istället vände sig människor till ’oskyddade’ vårdinrättningar eller till vårdpersonal som gjorde hembesök på sin fritid , vilket (precis som i Västafrika) ledde till smittspridning bland patienter och även personal.
I Ituri-provinsen är många hälsoposter stängda. De som hålls öppna har ett fåtal personal som fortfarande arbetar. Utebliven lön från hälsoministeriet eller erbjudande av arbete i en annan organisation inom Ebola-insatsen har gjort att personalen slutat.
De ebola-preventionsåtgärder som genomförs räcker med andra ord inte för att upprätthålla sjukvården.
Ebola är inte det största hälsohotet
Ebolautbrottet pågår i ett konflikt-område där tillgång till adekvat sjukvård även under normala omständigheter är begränsad. Resursbrist och fattigdom leder till hög barnadödlighet i malaria och luftvägssjukdomar, samtidigt härjar både mässling och kolera tidvis i området. Förutom dessa sjukdomar kantas vardagen av oroligheter relaterade till konflikten, där sexuellt våld mot kvinnor är vanligt förekommande. Människor upplever därför inte Ebola som det största hälsohotet. Läkare Utan Gränser inriktar idag mycket av sitt arbete på att stärka och förbättra vården av andra sjukdomar än ebola, vilket är i linje med det arbete som Läkare utan Gränser generellt utför i DR Kongo. Detta syftar till att minska glappet mellan behov och tillgång på sjukvård relaterat till landets förlängda humanitära kris, samt att svara upp mot akuta behov.
’Ebola business’
I den hälsosituation som råder är det inte konstigt att de till synes obegränsade resurserna som läggs på att stoppa ebolan, sticker i ögonen på befolkningen och att många frågar sig om insatsen skapats av egenintresse och för ekonomisk vinning. Vissa kallar det därför för en ’Ebola-business’, där internationella organisationer och aktörer plötsligt anlänt och satt upp verksamhet endast fokuserade på Ebola. Att högt uppsatta beslutsfattare inom ebola-responsen är anklagade för korruption, skadar förstås förtroendet ytterligare. [4]
Befolkningens misstroendet för ebola-responsen, visar på att insatser som fokuserar på att hindra smittspridning står verkningslösa om de utförs utan att ha befolkningens syn på situationen. Att utgå från människors behov och situation och därifrån starta insatsen är essentiellt och något som påpekats som en lärdom från tidigare Ebola-utbrott. Frågan är varför hälsoministeriet och organisationer ännu inte fullt ut agerar utifrån denna lärdom? Ett stort fokus på mätbara och snabba insatser och resultat borde inte utesluta involvering av befolkningen i dessa implementeringar, tvärtom. Tydliga informationsbudskap räcker inte. Det behövs en dialog: vi måste lyssna för att förstå och för att kunna ’svara rätt’.
Fakta ebola
Ebola är en allvarlig sjukdom, som orsakas av ett RNA-virus ”Ebola” tillhörande gruppen filovirus. Värden för viruset anses vara fladdermöss som infekterar andra djur och på så vis når människan via infekterad föda.
Det första utbrottet skedde i Kongo 1976, vid floden Ebola. Sedan dess har närmare 30 utbrott förekommit, de flesta i centrala Afrika. De flesta utbrotten har drabbat relativt få människor, från ett fåtal till några hundra har smittats. Det stora utbrottet i Västafrika under 2014 – 2016 har därför inget motstycke, varken vad gäller geografisk spridning eller antal smittade (28 000) och antal avlidna (11 000).
När viruset nått en människa och ett utbrott uppstått sker den fortsatta smittspridningen mellan människor. Sjukdomen smittar genom direktkontakt med en sjuk människa eller dennes blod och kroppsvätskor. Ebola smittar endast då en person uppvisar symtom: hög feber, huvudvärk och muskelsmärtor. Allt eftersom sjukdomen fortskrider förvärras symtomen och det kan uppstå blödningar både i huden och inre organ, därav namnet blödarfeber. Dödligheten varierar men har tidigare beräknats variera mellan 50–90 procent.
Behandlingen har tidigare fokuserat på att dämpa symtom och behandla komplikationer som uppstår. Idag finns det flera lovande behandlingsalternativ som minskar dödligheten i sjukdomen. Efter randomiserade studier under det pågående utbrottet med flera icke-licensierade läkemedel, används sedan augusti 2019 två av dessa (mAB 114/REGN-EB3) i behandlingen av ebola-patienter.
Dessutom finns ett fungerande vaccin, Ervebo, med tidigare benämning: rVSV-ZEBOV. Detta vaccin har nyligen blivit godkänt men har innan dess använts olicensierat och erbjudits till sjukvårdspersonal och personer kring konfirmerade Ebola-fall. Under det pågående utbrottet har över 253 000 människor vaccinerats.
Insatser för att stoppa ett ebola-utbrott består av olika ”pelare”. De viktigaste är: ’vård och isolering av patienter’, ’laboratorie-diagnostik’, ’epidemiologisk övervakning och smittspårning, ’vaccination’, ’säkra och värdiga begravningar’, ’infektionsprevention och kontroll för att möjliggöra öppethållande och säker vård på de vanliga sjukvårdsinrättningarna’, ’risk-kommunikation och samhällsengagemang’, och ’operationell beredskap i omkringliggande provinser och länder’. För att detta ska fungera krävs ’koordinering’. I DR Kongo är hälsoministeriet i ledningen för Ebola-insatsen, med hjälp av WHO samt andra internationella partners.
Martina Gustavsson och Anneli Eriksson
Martina Gustavsson arbetar som forskningshandläggare på Karolinska Institutet: Kunskapscentrum i katastrofmedicin på institutionen för Global Folkhälsovetenskap. Martina är sjuksköterska och arbetade för organisationen Läkare Utan Gränser i Dr Kongo september-oktober 2019 med det pågående Ebola-utbrottet, och ska åka dit igen i december.
Anneli Eriksson arbetar som projektledare på Karolinska Institutet: Kunskapscentrum i katastrofmedicin på institutionen för Global Folkhälsovetenskap. Anneli är sjuksköterska och arbetade för organisationen
Läkare Utan Gränser i Liberia 2014 under det 
omfattande ebola-utbrottet som drabbade Västafrika. På Karolinska Institutet var hon sedan med och organiserade kurser för att möjliggöra svenska insatser i det drabbade området. Under 2018 var hon på plats för Läkare Utan Gränser i Nordkivu, DR Kongo under de första månaderna av det pågående ebola-utbrottet.
Vill du skriva en text där du kommenterar, diskuterar eller kritiserar detta inlägg? Kontakta ämnesansvarig redaktör.
Ansvarig redaktör: Lotta Schüllerqvist, chefredaktör, Press- och yttrandefrihet, Mellanöstern
[1] Dessa mineraler (tex Coltan och Kobolt) är nödvändig inom industri- och högteknologin och utgör en essentiell komponent i de datorer, batterier och mobiltelefoner vi använder dagligen.
[2] För att undvika smittspridning isoleras den sjuke, även från sina anhöriga. Vårdgivare går klädda i skyddskläder från topp till tå. Många sjuka dör. En sjuk som avlider måste begravas med särskilda säkerhetsåtgärder eftersom smittsamheten kvarstår. Inget är ”som vanligt”.
[3] Redan i den svenska Kamedo-rapporten som skrevs efter ebolautbrottet i Kikwit (1995) i dåvarande Zaire lyfts just detta: ”Sjukvården i regionen var under epidemin bortsett från omhändertagandet av Ebolasjuka nästan helt utslagen.”
[4] Beslutet i december 2018, att skjuta upp presidentvalet i området kan ha varit logiskt utifrån en smittspridningssynpunkt, men skapade samtidigt stor misstänksamhet hos befolkningen.
Lämna ett svar