ANALYS Väpnade konflikter, särskilt inomstatliga, karaktäriseras ofta av en icke-fungerande regering och ibland av en regering som aktivt riktar vapen mot sina medborgare. Att ge humanitärt bistånd, inklusive sjukvård, i dessa situationer är en konkret demonstration av vad mänsklig säkerhet betyder, och skyddet av hälso- och sjukvård är ett mått på vår medmänsklighet, skriver Rachel Irwin, postdoktor på Karolinska Institutet och konsult på Futureproof Ideas.
Den humanitära principen föreskriver att bistånd mildrar mänskligt lidande, beskyddar individen och främjar värdighet och respekt i humanitära kriser. Likväl riktas våld mot sjukvårdsdelegationer i väpnade konflikter, vilket försämrar möjligheterna för sjukvårds- och hälsopersonal att utföra sitt betydelsefulla arbete.
Våldsamma handlingar som har en direkt påverkan på sjukvård inkluderar allt från urskillningslöst våld till målinriktat våld mot sjukvårds- och hälsopersonal (såsom mord, kidnapping, rån och hot), hinder (till exempel ambulanser som stoppas vid checkpoints), diskriminering och kriminalisering (till exempel när personal pressas till att hjälpa en patient framför en annan – och personal åtalas när de inte gör så). Det inkluderar också skador på klinker, sjukhus och ambulanser. Det är ett globalt fenomen: även i Norge har 70 procent av ambulanspersonal i områder kring Oslo utsatts för våld och i Sverige har Ambulansförbundet begärt skydds- och kravallutrustning.
Men problemet med våld mot sjukvård har främst fått internationell uppmärksamhet när våldet riktats mot sjukvårdspersonal – och mot humanitärt bistånd – i väpnad konflikt och andra våldsamma situationer. Internationella rödakorskommittén, Internationella rödakors- och rödahalvmånefederationen, nationella rödakors- och rödahalvmåneförbunden, och alla medlemsstater som har undertecknat Genèveavtalen möts vart fjärde år på Internationella rödakors- och rödahalvmånekonferensen. I december 2015 på den 32:e konferensen var problemet högt upp på agendan, och delegater delade med sig av sina erfarenheter från vardagen. En representant från Syrien beskrev till exempel hur ambulanspersonal: inte brukar använda säkerhetsbälte när de kör i konfliktdrabbade områden, så att de kan evakuera ambulansen snabbt – och förare parkerar så att passagerna har möjlighet att fly och gömma sig bakom fordonet ifall de utsätts för bakhåll och behöver ta skydd.
Situationen för sjukvårds- och hälsopersonal i en väpnad konflikt inkluderar även risker i form av större anfall som luftangrepp och bombningar. Även om det inte finns tillräckligt mycket data för att dra slutsatsen att denna typ av anfall ökar globalt, så är det tydligt att vissa typer av anfall, i vissa kontexter och under specifika tidsramar ökar. Just nu är Syrien och Jemen två av de mest osäkra länder för sjukvårdspersonal. Sedan konfliktens början har 60 procent av hälsofaciliteterna i Syrien skadats eller förstörts – flera av syrisk eller rysk militär. I Jemen har tre hälsofaciliteter som drivs av Läkare utan gränser bombats i luftangrepp från slutet av oktober 2015 till januari 2016. Dessa luftangreppen utfördes av den Saudi-ledda koalitionen. Ytterligare ett exempel är Afghanistan där anfall mot hälsopersonal och faciliteter ökade med 50 procent under förra året. År 2015 var det mest dödliga anfallet i världen luftangreppet mot Läkare utan gränsers sjukhus i Kunduz, där 42 patienter och personal avled. På morgonen den 3:e oktober fortsatte den USA-ledda koalitionens bombning i över en timme trots att personalen gång på gång kontaktade NATO och OCHA via sms och telefon för att stoppa attacken.
Hälso- och sjukvård i väpnad konflikt är tydligt skyddat i internationell humanitär rätt, som den utformats i Genèvekonventionerna och de tillhörande protokollen, samt ett antal andra överenskommelser. Så hur kommer det sig att våldet inte upphör, och i vissa fall normaliseras? Och varför har länder som anslutit sig till Genèvekonventionerna hälsofaciliteter som måltavla, så som nyligen har skett i Afghanistan, Syrien och Jemen?
Svaret är komplicerat och drivkrafterna bakom våld sträcker sig från geopolitiska till individuella. I vissa fall kan personliga relationer och konflikter driva fram våldsanvändning, exempelvis om en patients familj är missnöjda med den upplevda kvaliteten på behandlingen. I vissa kontexter kan kidnappningar och rån ha ekonomiska motiv och begås av väpnade gäng som inte nödvändigtvis är kombattanter, men som utnyttjar det kaos som konflikten har orsakat för att utöka sina kriminella aktiviteter.
I andra situationer, som i Syrien, har alla sidor av konflikten riktat sina vapen mot hälsofaciliteter, inklusive regeringen. I synnerhet har hälsovårdssystemet systematiskt fungerat som måltavla av regeringsstyrkorna, inklusive trakasserier mot hälso- och sjukvårdspersonal som hjälper någon som ses som motståndare av regeringen. Detta syftar också till att ge regeringsstyrkor militär överlägsenhet; genom att beröva regeringsfientliga väpnade grupper och deras anhängare från möjligheten att få medicinsk vård. Slutligen pekar situationer som den i Kunduz mot större, mer omfattande geopolitiska faktorer, och det har föreslagits att regeringar underlåter att följa internationell humanitär rätt för att vinna det globala kriget mot terrorismen.
De multifaktoriella orsakerna till våld kräver fortsatt åtagande på politisk, diplomatisk och operationell nivå. På den 32:e Internationella rödakors- och rödahalvmånekonferensen antog delegaterna resolutionen ”Health Care in Danger: Continuing to protect the delivery of health care together”, som stärkte rörelsens åtaganden för att tackla våld mot hälso- och sjukvård. Delegaterna bekräftade också sina åtaganden i enlighet med internationell humanitär rätt. Ett förslag om en ny mekanism för att kontrollera att internationell rätt följs, avslogs dock. Istället valde delegaterna en fyraårig mellanstatlig process för att hitta vägar att förbättra efterlevnaden av internationell humanitär lag, och resultaten av detta kommer att presenteras vid nästa konferens om fyra års tid. Frågan kommer också att vara på agendan under the World Humanitarian Summit som äger rum i maj 2016 och kommer sannolikt att fortsätta diskuteras i andra forum, så som Förenta Nationernas generalförsamling och dess säkerhetsråd.
Medan ökad global uppmärksamhet välkomnas, omvandlas den inte alltid snabbt till åtgärder där det behövs. För att adressera problemet på operativ nivå, måste organisationer och individer kontinuerligt anpassa sina säkerhetsåtgärder för att svara mot attacker. För många, är det aktiva stödet för de humanitära principerna – medmänsklighet, opartiskhet, neutralitet och oberoende – grundbulten i säkerhetsfrågan. Genom att samarbeta med lokalsamhället och demonstrera åtagandet att hjälpa alla oavsett religion, etnicitet eller politisk övertygelse, kan organisationer ofta förhandla sig till tillgång till områden. Utöver detta, måste personal anpassa sig rent praktiskt genom att ta en annan väg för att undvika bakhåll, eller behöva låta besökare kontrollera deras vapen utanför portarna till sjukhus. Det finns också exempel på när organisationer har bytt från dyra användbara fordon till rostiga gamla bilar för att undvika stölder. Genus spelar också en roll i detta: i vissa fall ses kvinnlig hälso- eller sjukvårdspersonal som mer förtroendeingivande än män och har därför haft mer framgång i att förhandla om tillträde till områden. Slutligen, finns det arkitektoniska lösningar, exempelvis att täcka fönster med självhäftande plast för att undvika förstörelse eller att bygga kliniker med källare som kan utstå flygbombningar.
Den humanitära rörelsen, i sin bredaste definition, existerar för att minska effekterna av konflikter på samhällen och individer, och i denna mening, skydda mänsklig säkerhet. Skyddet av hälso- och sjukvård i väpnad konflikt är både ett globalt och ett lokalt ansvar, och det är ett grundläggande mått på vår egen medmänsklighet.
Rachel Irwin
Postdoktor på Karolinska Institutet, konsult på Futureproof Ideas och senior forskare på Stockholms internationella fredsforskningsinstitut (SIPRI). Hon har disputerat inom socialantropologi från London School of Hygiene and Tropical Medicine.
Vill du skriva en text där du kommenterar, diskuterar eller kritiserar detta inlägg? Kontakta ämnesansvarig redaktör.
Ansvarig redaktör: Linn Hultqvist, redaktör med ansvar för genus- och jämställdhetsfrågor.
Lämna ett svar